Compléter le formulaire

Nous vous remercions de compléter le formulaire de la manière la plus exhaustive. Nous serons peut-être amenés à vous recontacter afin de compléter votre demande. Toute communication devra s’effectuer par email.

Comment ça marche ?

1)Vous remplissez le formulaire ci-dessous et communiquer vos informations

2) Votre demande doit être complète et circonstanciée. Toute demande doit être validé par un référent mentionné sur la liste.

3) Suite à notre validation (adressée par mail) vous devez nous adresser un règlement de 300 euros encaissable après la réalisation du bilan soit par virement soit par chèque bancaire (adresse postale PEPPS – 171 route de Monflanquin 47 300 Villeneuve sur Lot)

4) Nous vous adressons les coordonnées du Masseur Kinésithérapeute référent départemental pour prise de votre rendez vous.

ATTENTION ! La bilan PEPPS est un acte médical qui est votre propriété unique et inviolable. Ce formulaire peut être rempli et communiqué par un référent:
 
– Le médecin du travail,
– Le médecin habituel du salarié,
– Le référent handicap de l’entreprise,
– Le référent prévention des risques professionnels de l’entreprise,
– L’ergonome de l’entreprise,
– L’élu représentant le CSE de l’entreprise,
– Le référent CAP-EMPLOI,
– Une assistante de service social.

Tous les champs sont obligatoires

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