Compléter le formulaire

Nous vous remercions de compléter le formulaire de la manière la plus exhaustive. Nous serons peut-être amenés à vous recontacter afin de compléter votre demande. Toute communication devra s’effectuer par email.

Le bilan PEPPS est un outil d’évaluation à caractère d’information de maintien dans le poste, réintégration et reclassement professionnel ou de maintien en bonne santé physique hors travail.

Ce formulaire doit être rempli et communiqué par :

Le référent Handicap de l’entreprise,
Le médecin traitant ou médecin du travail,
L’infirmier du travail,
L’ergonome habituel de l’entreprise
Le référent prévention risques professionnels de l’entreprise,
DRH en charge du handicap et RSE,
Administrateur d’un CSE,
L’organisme de prévoyance ou assureur de l’entreprise,
Les clubs et organismes de loisirs tous âges et toutes pratiques.

Tous les champs sont obligatoires

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

E-mail

Téléphone

Fonction

Entreprise

Numéro d'adhérent (complémentaire PRO BTP)

Description de la situation

Accord

J'ai pris connaissance des informations et conditions relatives à mon bilan physiothérapique PEPPS, j'ai pris connaissance qu'aucune pièce médicale ne doit être communiquée par ce formulaire, j'ai pris connaissance des règles de protection des données.

Accord

Je suis informé et j'accepte que ma demande soit communiquée à mon organisme de Prévoyance PROBTP afin de valider la prise en charge de mon bilan.

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